SELEKTIVNÍ DORZÁLNÍ RIZOTOMIE Z POHLEDU NEUROLOGA
SEVERA, S.
(NOVÉ MĚSTO NA MORAVĚ / PRAHA)
Selektivní dorzální rizotomie (SDR) se v léčbě dětské mozkové obrny (DMO) užívá
ve světě (předně v USA) již více desetiletí. V Evropě i u nás se SDR (ovšem
totální – ne parciální, selektivní) prováděla již asi před padesáti roky. Byla
však v této podobě opuštěna, protože nepřinášela očekávaný efekt, resp. vedla i
ke zhoršení stavu. Příčinou bylo právě ono úplné přetětí celých zadních kořenů
míšních. U parciální, resp. selektivní varianty rizotomie, kdy je přerušena jen
část (20-50%) vláken zadních míšních kořenů, je tomu však docela jinak,
jak nás o tom přesvědčují konkrétní výsledky těchto operací v ČR za poslední 2-3
roky.
Abychom pochopili mechanismus efektu SDR, musíme si nejprve definovat podstatu
spasticity u DMO i obecně. U pacientů se spastickou formou DMO jsou poškozena
centra v mozku řídící motoriku. Je důležité si uvědomit, že jde o centra v
oblastech primárně senzorického mozku a až sekundárně motorického (Windle).
Úkolem těchto center je zpracovávat (převážně inhibovat) aferentní informace z
celého těla (hybného aparátu – tedy předně proprioceptivní aferentaci) a
adekvátně na ně odpovídat a tím řídit motoriku. Toto vše se projevuje od úrovně
spinálních segmentů až po kortikální, resp. naopak. Jestliže tedy zmíněná
poškozená centra svoji řídící (převážně inhibiční) funkci neplní, potom se to na
míšní segmentální úrovni projevuje tak, že aferentní proprioceptivní signály,
které by byly za normálních (zdravých, intaktních) poměrů inhibovány – projdou
„zkratově“ až k alfa motoneuronům, které tím excitují k repetitivním výbojům
vysílaným ke kosterním svalům, v nichž tím vyvolávají permanentně převažující
kontrakci. Po létech trvání tohoto programu převažující kontrakce spastických
svalů dochází v nich k tzv. „fixním kontrakturám“, tj. vazivovému zkrácení
svalů, které není často ovlivnitelné ani rehabilitací, ani botulotoxinem a někdy
ani ortopedickými korekčními operacemi. Kromě zmíněného důsledku nadměrné
nekorigované proprioceptivní aferentace na spinální úrovni má tato aferentace
podobný rušivý nežádoucí excitační charakter i na úrovních vyšších v CNS – až po
kortex. U dětí s DMO se to projevuje horší koncentrací pozornosti, sníženou
mentální výkonností, pomalým myšlením i ztíženým chápáním, ale často i jakousi
rozladěností, horším pozadím na EEG…
Chirurgickou redukcí uvedené nadměrné a rušivé aferentace o 20-50% na úrovni
zadních míšních kořenů v lumbální, ale i v cervikální, torakální a sakrální
oblasti dle konkrétní individuální distribuce spasticity (mezi spinálním
gangliem a míchou) je dosahováno standardně jednak zřetelného zmírnění
spasticity (kontraktur) na dolních i horních končetinách, jednak je redukována
symptomatologie paretická – pohyb má potom projevy kinesiologicky bližší
fyziologickému stavu; nápadně se zlepší vzpřímené držení trupu i hlavy, což se
projeví v sedu, ale hlavně ve stoji a při chůzi. Dále je po SDR pozorováno
pravidelně zlepšení jemné motoriky rukou (úchopové funkce) i v orofaciální
oblasti (řeč, živější mimika, kousání, polykání, peristaltika – mírní se častá
obstipace). V oblasti psychiky jsou po SDR registrovány též pozitivní změny:
zlepšená koncentrace pozornosti, rychlejší psychomotorické tempo, zvýšení
mentální výkonnosti, ale často také zlepšení nálady (opakovaně je pozorováno na
EEG zlepšení pozadí). Efekt v uvedených parametrech přetrvává a hlavně jsou tak
vytvořeny nové lepší předpoklady pro rehabilitaci a její výsledky ve smyslu
další vertikalizace; lze využít metody Vojtovy, Bobathovy a velmi dobře
posturálního motorického programování i jiných. Dle potřeby lze po SDR znovu
použít Botulotoxinu a u pacientů s fixními kontrakturami je dle potřeby možné
ještě intervenovat orthopedickými operacemi. V SDR nám tak přibyla další
významná alternativa léčby spastických forem DMO.
V Novém Městě na Moravě dne 1.5.2005
Kontakt:
MUDr. Stanislav Severa
NeuroCentrum Praha
Stamicova 21, 162 00 Praha 6